Advogada de direito à saúde em São Paulo

Nem sempre. Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é uma referência básica, e um tratamento fora da lista pode ter cobertura quando cumpre certas condições, como a prescrição do médico, a falta de alternativa no rol, a eficácia comprovada por estudos científicos e o registro na Anvisa. Em 2025, o STF detalhou essas condições. A análise depende do tratamento e do contrato.

Nos casos de urgência e emergência, a carência máxima é de vinte e quatro horas depois da contratação (Lei 9.656/1998, art. 12, V, c), e o STJ considera abusiva a cláusula que exige prazo maior nessas situações (Súmula 597). Para os demais casos, a lei admite carências maiores: até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para os outros procedimentos.

Pode, dentro de limites. O STJ entende que o reajuste por mudança de faixa etária é válido quando está previsto no contrato, segue as normas da ANS e não usa percentuais desarrazoados (Tema 952). Nos planos contratados a partir de 2004, a última faixa começa aos 59 anos, e o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe cobrar valores diferentes em razão da idade (art. 15, § 3º). Aumentos fora dessas regras podem ser questionados.

Pelas normas atuais da ANS, não. O plano deve cobrir o método ou a técnica indicados pelo médico para o transtorno do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento, e as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta deixaram de ter limite. Pontos como a rede credenciada e o local do atendimento ainda geram discussão.

Em alguns casos, sim. Em 2024, o STF fixou critérios para esses pedidos (Temas 6 e 1.234), como a negativa do pedido feito ao SUS, a prova de que o remédio é imprescindível e não pode ser trocado por outro da lista do SUS, a eficácia comprovada por estudos científicos e a falta de condições de pagar pelo tratamento. Cada pedido precisa ser bem documentado.

Não há prazo fixo. O pedido de tutela de urgência pode ser feito logo no início da ação, quando há elementos que mostram a probabilidade do direito e o perigo de dano se a decisão demorar (CPC, art. 300). O tempo da resposta depende do juiz, dos documentos e de cada caso. Um relatório médico que explique o risco é uma das peças mais importantes.